Aus dem Beratungszentrum für psychische und soziale Fragen
8020 Graz, Griesplatz 27

Lorenzo TORESINI
(Triest)

Entinstitutionalisierung als
therapeutische Praxis

anläßlich des 1O-jährigen Bestehens des Beratungszentrums
am Symposion "Perspektiven psycho-sozialer Arbeit in einer sich spaltenden Gesellschaft"

27. Mai 1988

 Übersetzung: Beate Lange, Maria Stachel

Die Geschichte der Psychiatrie entpuppt sich bei genauerem Hinsehen als eine Geschichte guter, aber leider in Vergessenheit geratener Absichten. Das Gefängnis sieht beispielsweise die Strafabbüßung des Häftlings vor, letzten Endes verursacht und reproduziert es jedoch nur Delinquenz. Ebenso verliert die Irrenanstalt im Laufe ihrer Geschichte ihre ursprünglichen Heilungsabsichten und pädagogischen Intentionen, verstümmelt stattdessen die Lebensgeschichten der Kranken und verwandelt sich in einen Ort, an dem Leiden unterdrückt und Krankheit reproduziert wird.
Die Ergotherapie, eine innerhalb der psychiatrischen Institution weit verbreitete Praktik, sollte zu Beginn, angeregt durch die Werke Simons, ausschließlich pädagogisch-rehabilitativen Zielsetzungen entsprechen. Mit der Zeit entwickelte sie sich jedoch zur puren Ausbeutung der Arbeitskraft der Kranken. Dies trifft auch für das psychiatrische Krankenhaus von Triest vor 1971 zu (1971 begann dort der Entinstitutionalisierungsprozeß).

Die Entinstitutionalisierung der Asyl-Psychiatrie geht im Grunde davon aus, daß die ursprünglichen pädagogischen Absichten der institutionellen Psychiatrie wiedergewonnen werden müssen und versucht folglich, diesen möglichst nahe zu kommen. Der Staat hat die Aufgabe und die Pflicht, sich um die Rehabilitation und Genesung psychisch Leidender zu kümmern, einschließlich derjenigen, die in ihrem Leiden keine Hilfe suchen oder Hilfe sogar zurückweisen. Der Staat ist nicht nur dazu in der Lage, sondern auch dazu verpflichtet, ausreichende und angemessene Interventions- und Hilfsmittel für leidende Menschen bereitzustellen, auch wenn sie noch nicht mit dem Gesetz in Konflikt geraten sind. Nur der öffentliche Dienst kann sich in das Innere des Widerspruchs zwischen Kontrolle der Devianz und Fürsorge des Leidens begeben. Derselbe öffentliche Dienst kann entweder die herrschende Kontrolle durch vermehrte Fürsorge verringern oder aber die Fürsorge verringern und so den Leidenden zur Kontrolle zwingen.

Das exklusive Zweierverhältnis zwischen Arzt und Patient oder die Ideologie eines freien und privatisierten Austausches zwischen ihnen haben nichts zu einer Identifikation des fundamentalsten Widerspruchs der Psychiatrie, nämlich ihres Mandates zur sozialen Kontrolle, beigetragen. Trotz aller Fragen, die dieses Kontrollmandat aufwirft, glauben wir nicht, daß es einfach abgelehnt oder negiert werden könne.

Wir sind davon überzeugt, daß wir mittlerweile die Ausübung des Kontrollmandates in einem Großteil der staatlichen Institutionen überprüfen, von den Schulen bis hin zum medizinischen Bereich, der Fürsorge etc. Unseres Erachtens ist es nicht erforderlich, dieses Mandat zu negieren; es muß vielmehr übernommen werden. Erst die Übernahme des Kontrollmandates ermöglicht seine Veränderung im Hinblick auf einen erweiterten Handlungsspielraum, der nicht nur eine, sondern hunderte, ja tausende von Veränderungsstrategien mit einschließt. Eine derartige Veränderung, beispielsweise der Umweltbedingungen, kann ihren Ausgang gerade mit der Krise des Einzelnen nehmen und von den auf Veränderung ausgerichteten Inhalten dieser Krise inspiriert werden. 

Entinstitutionalisieren bedeutet, in den öffentlichen Dienst einzudringen und ihn umzuwandeln, mit dem Ziel, ihn schließlich zur Produktion von Subjektivität und Einzigartigkeit - mit anderen Worten, zur Produktion von Gesundheit - zu befähigen. 
Die Entinstitutionalisierungspraxis vertritt eine therapeutische Richtung, die im wesentlichen das Erbe der sogenannten "Moraltherapie" des 19ten Jahrhunderts aufgreift. Die Moraltherapie, Begründerin der Psychiatrie und der psychiatrischen Institutionen, hat ihre pädagogischen Absichten größtenteils verloren und wurde im Laufe der Zeit gänzlich von der absoluten Kontrolle absorbiert, die in der Anstaltspsychiatrie herrscht- eine ausschließlich defensive Praxis. 
Die Moralpädagogik befaßt sich im wesentlichen mit der Fragestellung, was unter Pädagogik zu verstehen sei. Ist Pädagogik im fortschrittlichen und kreativen Sinne auszulegen, oder sollte sie als vereinnahmend und konservativ gesehen werden? Wir haben es hier mit einem Widerspruch zu tun, mit dem sich die Moraltherapie niemals auseinandergesetzt hat. 

Die Basis der Anstaltspsychiatrie bildete ein von ihr übernommener, jedoch niemals in Frage gestellter Auftrag. Gesellschaft und Familie fungierten hierbei im Namen bestimmter ("kranker") Subjekte als Auftraggeber einer Einrichtung, der wenn möglich die Gesundmachung, oder aber nur die Kontrolle übertragen wurde. Heute können wir als Erweiterung hinzufügen, daß selbst die reformierten psychiatrischen Dienste unweigerlich Anstaltscharakter annehmen, sobald sie den an sie delegierten Auftrag nur erleiden, anstatt ihn in Frage zu stellen.

Die Triade Auftraggeber - Adressat - Delegierter birgt in sich ein Konfliktpotential, dem in den Beziehungsstrukturen und der Schwere des psychopathologischen Falles zentrale Bedeutung zukommt. Ein Zugang zu wirklich therapeutischem Handeln wird erst dadurch möglich, daß wir uns den psychopathologischen Vorgängen ernsthaft zuwenden und diese Konfliktlage nicht verdrängen, sondern sie in unser Denken und Handeln miteinbeziehen.

Eine der Ursachen für häufig relativ heftige Diskussionen mit den Familien liegt darin, daß mit ihnen über Abhilfemöglichkeiten diskutiert wird, ahne daß die Familien selbst in den therapeutischen Prozeß miteinbezogen werden. Das Klinikmodell ist ein klassisches Beispiel einer Antwort "a coté" einer "verqueren" Antwort auf die realen Bedürfnisse der Benutzer. Die Klinik stellt weder die Inauftraggabe, den Auftrag selbst sowie die Ernennung des Beauftragten in Frage, noch belastet sie sich damit, den zentralen Konflikt anzugehen, der die krankmachenden, psychopathologischen Beziehungen durchkreuzt. Sie begnügt sich damit, diesen Konflikt schlichtweg zu befrieden. Die Klinik ist ein idealer Produzent und Reproduzent von Chronizität, nur daß sie schließlich eben diese Chronizität von sich abspaltet und für außerhalb ihrer Kompetenz liegend erklärt. Sie delegiert das Problem an eine Verwaltungsform, die nur sich selbst reproduziert und somit eine angebliche Naturgegebenheit und Neutralität desselben Chronifizierungskonzeptes vertritt und bekräftigt. Der Ausschlußprozeß, der bereits außerhalb der Klinik begonnen hat, setzt sich innerhalb der Klinik fort.

Was die Dienste anbetrifft, sollte man sich immer vor Augen halten, daß ihre Antworten auf das Leiden ihrer Benutzer eine große Gefahr in sich bergen. Die Dienste verfallen nur allzu leicht in serienmäßige, standardisierte Behandlungsformen. 
Auf diese Weise reproduzieren sie die Nachfrage und gleichen diese immer mehr den Antworten des Dienstes an. Unsere Art zu antworten, die Organisation der Dienste, die Entpersönlichung, die Verdinglichung, der Aufschub der Antworten ("Morgen sehen wir weiter ..."): all das sind Faktoren, die das Leiden herausformen und reproduzieren, indem sie die Dienste reproduzieren (ebenso, wie die Anstalt die Anstalt reproduzierte), Die Krankheit wird so zu einer Fotokopie des Dienstes. Die Krankheitserreger haften an unseren Händen, so wie es bereits Semmelweiß zu einem entscheidenden Zeitpunkt in der Geschichte der Medizin nachwies, und wir sind uns dessen wieder nicht bewußt.

Als ich im November 1971 meinen Dienst in der damaligen psychiatrischen Anstalt von Triest antrat, stand ich auf der "Überwachungsstation Frauen" einer erschütternden Realität gegenüber. Fünzig Frauen, die wegen ihrer besonderen "Neigung zu Gewalttätigkeiten" von denübrigen Anstaltsinsassen getrennt worden waren, wurden den ganzen Tag über in zwei Wachsälen zusammengepfercht. Sie wurden von einer Pflegergruppe überwacht, die oftmals nicht in der Lage war, in die Auseinandersetzungen zwischen den Kranken einzugreifen, oder aber - unweigerlich in Handgemenge verstrickt - selbst körperliche Verletzungen erlitt. Nachtswurden die Kranken in 2- oder 3-Bett-Zimmern eingeschlossen. Einige dieser Frauen verbrachten hingegen Tag und Nacht in Isolierzellen, die nur mit einer Matratze ausgestattet waren.

Was am meisten auffiel, war jedoch die absolute Sinnlosigkeit einer Vielzahl von Verhaltensweisen der Kranken und vor allem der systematische und apriorische Verzicht, die Bedeutung dieser Verhaltensweisen innerhalb der Abteilung zu verstehen.

Vittoria warf beispielsweise während des Essens regelmäßig ihren Teller mit Nudeln und Soße in die Luft und beschmutzte so ihre Mitinsassinen, die Wände und den Fußboden. 
Fedora, eine ruhige Kranke, fand man eines Tages fast gänzlich verwirrt in einer Erregungskrise, welche die ganze Nacht hindurch bis zum folgenden Morgen dauerte. Die Pflegerinnen sagten, sie sei eine "Zyklische" und dieses Verhalten wiederhole sich in mehr oder weniger regelmäßigen Abständen. 
Anna versetzte eines Morgens Antania einen gewaltigen Schlag. Die Pflegerinnen erklärten dazu, Anna mache das oft und ohne Grund und deshalb sei Anna "gefährlich". 
Die Pflegerinnen sagten, ob man wolle oder nicht, das sei die Krankheit, daran sei nichts zu ändern und daß wir die Verrückten wären, wenn wir dächten, daß die Dinge anders laufen könnten. Einige Nachforschungen brachten uns schließlich darauf, daß Vittoria glaubte, an einem Magengeschwür zu leiden. Täglich bat sie eine Pflegerin darum, anstatt der Nudeln mit Soße, Brühe mit Einlage zu bekommen, aber die Pflegerin antwortete ihr regelmäßig, sie hätte keine Zeit, die Diät zu ändern.
Hier lag also der Grund für Vittorias Wut, die seit Jahren niemand mehr zu verstehen versucht hatte. Fedora ging es schlecht, weil ihre Cousine, die seit vier Jahren täglich zu Besuch kam, an jenem Morgen nicht bei ihr gewesen war. Als die Cousine am darauffolgenden Tag wieder zu Besuch kam, beruhigte sich Fedora schlagartig. Antonia hatte von Anna Prügel bekommen, weil sie ihr einen Büstenhalter geklaut hatte - ein wertvolles, weil verbotenes Objekt (gefährlich, weil es dazu benutzt werden könnte, sich zu erhängen). Nur hatte sich in der täglichen Arbeitshektik niemand die Mühe gemacht, Anna danach zu fragen, warum sie eigentlich geschlagen hatte.

Die Ausformung des Leidens innerhalb der Institution vollzieht sich folglich durch Praktiken wie Verzicht auf Verständnis (der die Unverständlichkeit der Krankheit sanktioniert), Trägheit, Aufschub von Antworten sowie der Anhäufung und Ablagerung ungelöster Probleme. All dies konnte nur aus dem Inneren der Institution selbst heraus überwunden werden, durch eine tägliche, eigenwillige, diffuse und zugleich präzise Umkehrung der institutionellen Praktiken. Es ging darum, die bestehenden, bereits vorgeformten Antworten zu ändern - d.h., die für alle Betroffenen oder zumindest für bestimmte Diagnosen ewig gleichen Regelkreise zu durchbrechen und in individualisierte Vorgehensweisen umzuwandeln. 
In die Transformation der täglichen Arbeitsroutine und der vielen eingefahrenen Verhaltensweisen mußte unweigerlich das Personal - einschließlich unserer selbst - miteinbezogen werden. Es liegt bei uns und unseren Fähigkeiten, unverständliche Verhaltensweisen, die als Folge ihrer Unverständlichkeit als krank definiert werden, zu entziffern, zu verstehen und in einen Kontext zu setzen. Aufschübe und institutionelle Trägheit hängen von uns ab. In unserer Arbeit entsteht zwischen unsund den von uns Assistierten zwangsläufig eine Gemeinschaft, in der sich unsereTrägheit, unsere mangelnde Flexibilität und unser Verlust an Elan unmittelbar auf dieBetroffenenauswirken. 

Auch wenn die Psychiatrie zu gemeindenahen Diensten umstrukturiert wird, entgeht sie nurschwerlich der Versuchung, von neuem in Antwartenmuster zu verfallen, die durch eine Negation der Benutzer wieder nur die Institution selbst bestätigen. 
Wenn eine psychiatrische Institution es sich jedoch zum Ziel gesetzt hat, all denen, die sich unscheinbar und bedeutungslos fühlen, zu vermitteln, daß sie für andere wieder existieren und zählen, und wenn sie entschlossen ist, immer von neuem gegen alle in unserer Gesellschaft bestehenden Ausgrenzungsmechanismen zu kämpfen, dann kann sie sich nicht mehr auf ein derart gravierendes und fragwürdiges Ausgrenzungsphänomen wie das derIrrenanstalt stützen.
In der Anstalt wird jegliches Bemühen um Authentizität bereits im Keim unterdrückt und erstickt.
Ein psychiatrischer Dienst in der Gemeinde, der neben sich gleichzeitig die Anstaltfortbestehen läßt, kann ihr gegenüber nichts anderes als eine untergeordnete und entkräftete Rolle spielen. Im "Sektorisierungsmodell" fungieren beispielsweise dieZentren in den Gemeinden als reine Kontrollagenturen und ''Sondierstationen" vor der Einweisung in die Klinik, die als einzig legitimer Behandlungsort aufrechterhalten wird. Der Sektor orientiert sich am medizinischen Modell, der Dienst exportiert dieses Modell nach draußen, in die Gemeinden, und den Mitarbeitern der gemeindenahen Dienste des"Sektors" wird so die Ausübung einer therapeutischen Rolle unmöglich gemacht. Man schreibt den Mitarbeitern der Dienste eine ausschließliche Kontrollfunktion zu, was für sie unweigerlich zu erheblichen Identitätsproblemen führen muß.

Die Gruppe der psychiatrischen Langzeitpatienten bildet den sogenannten "harten Kern"der Psychiatrie. Dieser "harte Kern" kommt zum Vorschein, wenn die weniger "schlimmen"und leichter in die Gesellschaft integrierbaren Fälle bereits entlassen worden sind. Die psychiatrische Institution läßt sich mit dem Bild einer Artischocke vergleichen, deren Blätter sich ähnlich den institutionellen Fällen und Gegebenheiten gegenseitig überlappen und verdecken, sodaß die weiter innen liegenden als Kern der institutionellen Realität unsichtbar bleiben und vergessen werden. Nach der ersten Entlassungswelle aus der Anstalt zeigt sich jedoch plötzlich der Kern des Problems Psychiatrie in seiner ganzen symbolischen und praktischen Dramatik. 

Eine Reformpraxis wird an diesem Punkt ihr volles Augenmerk auf diesen Kern der institutionellen Problematik richten müssen. Der Arbeitsschwerpunkt ist bei all den Langzeitpatienten zu setzen, die nur noch als eine Art Einrichtungsgegenstände derAnstalt dienen. Ihnen muß wieder Gehör und gebührende Aufmerksamkeit geschenkt werden; sie müssen für andere wieder von Bedeutung werden. Hierbei zeigt sich unter anderem, daß das "Herz" der Anstalt (die Gruppe der Langzeitpatienten) seinerseits auch wieder aus Blättern zusammengesetzt ist, und daß diese Blätter keine "toten Seelen" eines undifferenzierten Einheitsgebildes sind, sondern verletzliche Individuen, Schicksale und Leidensfragmente. 

Mancher mag es für ein anachranistisches Unterfangen halten, wenn die psychiatrischen Dienste in den Gemeinden sich das Anstaltsproblem zur Aufgabe stellen. 
Andererseits läß tsich die Arbeitsqualität in den Diensten einer Gemeinde daran messen, wie intensiv sich diese Dienste gerade mit der Problematik der Anstalt befaßt haben und noch befassen. 

Die Sektorisierung der Gemeinde ist für die therapeutische Kontinuität eine unabdingbare Voraussetzung. Aber wenn die territorialen Dienste (Centri di Salute Mentale) das Krankenhaus in ihre Arbeit einbeziehen, dann ist dies im Grunde die Umkehrung der alten "Sektorenpsychiatrie". Im "Sektor" vollzieht sich die in der Gemeinde "vorsondierte" Krise im Krankenhaus. In unserem Fall dagegen wird die Krise dort behandelt, wo sie entsteht, d.h. in der Gemeinde; das Krankenhaus dagegen wird aufgelöst, seine Insassen, diese seit langem samt ihrer Krise vergessenen Menschen, werden ans Tageslicht geholt und wieder dorthin gebracht, woher sie ursprünglich kamen. 

Bei der mehr als zehnjährigen Praxis der Entinstitutionalisierung stellte sich an einem bestimmten Punkt das Problem des Unterscheidens zwischen den krankheitsformenden und krankheitserzeugenden Mechanismen innerhalb und außerhalb der Anstaltsmauern. Wir lernten, unsere Sensibilität und unser Verständnis für jene Irrenhausmechanismen zu schärfen, die auch außerhalb der Anstalt existieren und die in ihr lediglich verstärkt und karikiert wurden.
Am Ende stellen wir fest, daß die Entinstituionalisierung des Irrenhauses mit der Entinstitutionalisierung der Krankheit selbst zusammenfällt. Dieser Prozeß beginnt im Irrenhaus und setzt sich außerhalb der Anstalt weiter fort; es ist die Aufgabe eines ''Centro di Salute Mentale", die Irrenhausmechanismen innerhalb der Gemeinde aufzuspüren, sie zu isolieren, zu entkodifizieren und abzubauen - heute in der Gemeinde wie damals im Irrenhaus. 

Die Entinstitutionalisierung sieht also als ersten Schritt die Umformung der Umgebung des Kranken vor: sie wird mit der Krankheit konfrontiert, die sich bewußt oder unbewußt verschlimmert und reagiert auf die Krise, indem sie sich fast symmetrisch, wie in einer Art Wettkampf, wenn nicht gegen die Krankheit, so zumindest gegen die Persönlichkeit und die Identität des leidenden Menschen stellt. 

Umformung anstatt Anstaltsschrumpfung 
Die Entinstitutionalisierung ist daher auf keinen Fall als eine einfache und reinverwaltungsmäßige Schrumpfung des Krankenhauses zu verstehen, sondern bedeutet weit mehr. 
Ebensowenig erschöpft sie sich in der schlichten Überführung der Betten vom Krankenhaus in die Gemeinde. Entinstitutionalisierung heißt in erster Linie: 
Umformung einer totalen und repressiven Struktur in einen formbaren und flexiblen Dienst, der in der Lage ist, sich dem einzelnen Menschen anzupassen und möglichst dazu tendiert, alles Serienmäßige innerhalb seiner eigenen Organisation zu vermeiden - dies gilt im Grunde für jedes Krankenhaus und für jede Organisation, für jede Schule wie für die Kaserne, für jedes Heim und jede Anstalt, wenn sie dasselbe erstarrte Hierarchiemodell benutzen, dessen immer gleiche pädagogische Botschaft sich im besten Fall mit serienmäßigen Antworten und im schlechtesten Fall mit Gewalt ausdrückt. 
Entinstitutionalisierung heißt also, den Mechanismus aufzubrechen, mit dem der Krankheit selbst noch die Antwort auf die Krankheitaufgebürdet wird. 

Entinstitutionalisierung ist nie Vernachlässigung 
Entinstitutionalisierung heißt, weder die Patienten zu vernachlässigen, die bereits entlassen wurden, noch diejenigen, deren langer Irrenhausaufenthalt noch kein Ende gefunden hat. 
Es wurden Wohngemeinschaften gegründet, jährlich werden tausende von Hausbesuchen durchgeführt, man organisiert Ferienaufenthalte, Arbeitskooperativen, Feste, Treffen, Austauschmöglichkeiten, Versammlungen mit den Familien, mit öffentlichen, privaten und religiösen Hilfsorganisationen u.s.w.; so entsteht ein Netz von Beziehungen, in dessen Mittelpunkt der Kranke selbst steht. 
Entinstitutionalisierung heißt außerdem, daß die territorialen Dienste sich um all das kümmern, was innerhalb und außerhalb der Anstalt passiert. Es bildet sich an einem gewissen Punkt ein System von kommunizierenden Röhren, in dem sich die Benutzer und hinter ihnen die Mitarbeiter schrittweise von innen nach außen bewegen, angetrieben von der Zunahme der Arbeit in der Gemeinde. 

Bei der Entinstitutionalisierung ist die Sektorialisierung ein organisatorisches Hilfsmittel, das im genau umgekehrten Sinn angewandt wird, als wie es ursprünglich geplant war. Der Sektor im französischen Sinn deportiert die Kranken ins Krankenhaus, bestätigt auf diese Weise die Krankheit und das Krankenhaus und exportiert gleichzeitig das Konzept der Irrenanstalt und der Medikalisierung in die Gemeinde. 
Bei der Entinstitutionalisierung bleibt die Krise in der Gemeinde, man arbeitet für die Prävention der Hospitalisierung, die Chronizität wird dem Leben zurückgegeben. Rehabilitation, Prävention und Therapie bilden eine Einheit; auf diese Weise wird vermieden, die Krise institutionell zu strukturieren und dem Kranken weiteres unnötiges Leiden zu bereiten. 

"In jeder Gesellschaft gibt es eine bevorzugte Art und Weise, mit der zwei Personen sich aneinander annähern und ihre Beziehungen aufbauen, wie z.8.zwischen zwei Verwandten oder zwischen den Angehörigen einer höher- und niedriger gestellten Klasse. Jedes dieser Verhaltensmuster kann zugleich eine Quelle der Identität, eine Anleitung für ideales Verhalten und die Grundlage für das Entstehen von Solidarität oder eines Beziehungsbruchs sein." 
Goffman Asylums 

Wenn unsere Identität also auf das Zusammensein mit anderen angewiesen ist, und wenn unser Selbstbewußtsein auf dieser Welt eine Funktion der Beziehungen mit der Welt ist, dann ist die drastische und erzwungene Ein-schränkung dieser Beziehungen das wirksamste und sicherste Mittel, die Identität und das Selbstbewußtsein zu zerstören. 
Das psychiatrische Krankenhaus war zu dieser Einschränkung und Verstümmelung der Personen bestimmt; in den Amazonas gibt es eine Gruppe von Indias, die die Köpfe ihrer Besiegten auf ähnliche Weise verstümmeln. Im Irrenhaus gab es keine Art von sozialen Austauschmöglichkeiten. Die Ärzte hatten keine Beziehungen mit den Krankenpflegern, die Krankenpfleger nicht mit den Patienten und die Patienten nicht mit den Ärzten. Alles war vorhersehbar, das Fortbestehen des Irrenhauses basierte auf der absoluten Erstarrung jeglicher Art von Beziehungen. Gewisse Anstaltsregeln verboten (auch in Triest) den Krankenpflegern sogar, mit den Kranken zu sprechen oder mit ihnen Karten zu spielen. All dies war verboten, denn eine Beziehung aufzubauen hätte bedeutet, für einen Moment die Überwachung zu vernachlässigen. 
Das Akzeptieren von Beziehungen stellte die gesamte Struktur des Irrenhauses in Frage und bekräftigte seinen Zusammenbruch. 
Das System, mit dem der Auftraggeber an den Arzt und der Arzt an den Krankenpfleger delegierte, wurde zur Diskussion gestellt. Der Arzt nahm seinen Auftrag ernst und setzte bei der Annahme des Leidens des Patienten den Auftraggeber selbst aufs Spiel. Der Krankenpfleger forderte, an der Behandlung eines bestimmten Patienten aktiv teilzunehmen. Der Arzt akzeptierte zwar den Auftrag des Familienangehörigen in bezug auf den Patienten, stellte ihn aber zugleich in Frage. 
Gewisse Sachen, die absurd und allen ersichtlich waren, aber von denen niemand sprach, erschienen plötzlich allen als das, was sie wirklich waren. 

Die folgende Dezentralisierung der totalen und repressiven Struktur förderte immer mehr Beziehungen auf allen Niveaus als Interventionssystem und therapeutische Praxis. 
In Triest sind die "Centri di Salute Mentale" so strukturiert, daß sie mit einem Fuß im Gesundheits- und mit dem anderen im Sozialwesen stehen; sie sind in der Lage, auf jedes, auch "harte" Problem der Psychiatrie zu antworten. Jedes Centro hat acht Betten zur Verfügung, für eine Bevölkerung von ca, 40.000 Einwohnern, von denen ca. 600Personen direkt betreut werden. Doch acht Betten sind nicht acht "Bettenplätze". Es besteht ein großer Unterschied zwischen den Krankenhaus "Bettenplätzen" mit ihrer Starrheit bei Aufnahme, Entlassung, Wiederaufnahme und Warteliste und den Betten, indie man flüchten kann, wenn man das Bedürfnis dazu verspürt, sei es für eine Stunde, eine Nacht, eine Woche oder ein Jahr, und in die man zurückkehren kann, wenn man fortgegangen ist. Außerdem verfügen die Centri über einen Stellenplan von 3 bis 4 Ärzten, 20 bis 25 Krankenpflegern, 2 Sozialassistentinnen und einem Psychologen. 
Jedes Centro führt jährlich ca. 6.000 Hausbesuche durch. 
Neben den Centri gibt es noch 25Wohngemeinschaften, in denen 150 Personen wohnen, dasselbe Personal der Centri arbeitet in Vor- und Nachmittagsschichten in diesen Wohngemeinschaften. Die Pfleger arbeiten außerdem in Nachtschicht, während die Ärzte in Rufbereitschaft sind, so daß die Centri rund um die Uhr funktionieren, sie sind immer geöffnet, samstags, sonntags, zu Ostern wie zu Weihnachten. 
Ferner gibt es in Triest noch einen psychiatrischen Notfalldienst ("servizio eidiagnosi e cura"), der allerdings vom Gesetz 180 stark abweicht, er besteht aus einer Abteilung mit acht Bettenplätzen anstelle der vom Gesetz vorgesehenen fünfzehn Bettenplätzen, vier für Männer und vier für Frauen. In dieser Abteilung werden die Patienten nicht für längere Zeit untergebracht, sondern lediglich je nach ihrem Wohnort den entsprechenden Centri zugeteilt. Die "Aufnahmen" laufen über und in den Centri diSalute Mentale. Es gibt also im psychiatrischen Kreislauf keine Endstation Krankenhausmehr, die Stadt selbst ist Endstation. 

Die Bemühungen der bisher beschriebenen Umformung der Dienste bestehen also in dem Versuch, dem Menschen tatsächlich einen formbaren und flexiblen Dienst zur Verfügung zustellen, der in der Lage ist, sich den individuellen Bedürfnissen anzupassen und sich so real wie möglich an ihnen zu messen. Das Krankenhaus, aufgeteilt in sieben territoriale Dienste, hat sich aufgelöst in Wohngemeinschaften (mit nicht mehr als 6 -8 Bewohnern), Hausbesuche, in die Arbeit in der Gemeinde etc. etc...

Heute ist ein Centro ei Salute Mentale ein großer Platz, auf dem in offensichtlich chaotischer Unordnung sehr viel ausgetauscht wird, ähnlich einer Börse, wo die Ordnung eher den Prioritäten und der Logik der Aktienverkäufe folgt als den organisatorischen Bedürfnissen der Börsenmakler selbst. Gesundheit wird erzeugt, wenn Menschen an diesem Austausch teilnehmen, die darauf vorbereitet und in der Lage sind, einander zu beeinflussen, sich ständig über neue Arbeitsinhalte zu informieren und sich gegenseitig bei den praktischen Antworten auf die verschiedensten Anfragen nach Hilfe, Fürsorge und Gesundheit zu kontrollieren. 
Es gibt für die verschiedenen Situationen einen Interpretationsschlüssel, der hilft, das Unverständliche verständlich zu machen, den Emotionen einen Sinn zu geben und zu wissen, wie es weitergehen soll. Es ist ein Interpreatationsschlüssel, der auch das Selbst und die Art des Verhaltens in verschiedenen Situationen miteinbezieht. 
Dieser Interpretationsschlüssel ist Objekt täglicher Nachforschung. Er produziert Gesundheit, wenn es gelingt, ihn richtig in der Hand zu halten und in der richtigen Weise zu benutzen. Dann intensiviert sich der Austausch innerhalb des Centro. Im Falle von sich wiederholenden, Stereotypen Antworten dagegen, die auf die realen Probleme nicht wirklich eingehen, nimmt der Austausch ab und neues Leiden entsteht.

Das Ziel unserer Nachforschungen, die Strategie der Umformung und das letzte Objekt unseres Austausches ist heute im Grunde dasselbe wie damals, als wir im Irrenhaus arbeiteten, es veränderten und in letzter Analyse entbürokratisierten - es geht um die "Perestrojka" der Psychiatrie. Unser Ziel ist es, diejenigen Irrenhausmechanismen in unserer Umgebung zu erkennen und zu neutralisieren, die dort schon immer entstanden und noch immer entstehen und die im Irrenhaus lediglich ein Höchstmaß an Struktur, Erstarrung und Sterilität fanden. 
In diesem Sinn besteht für uns ein Zusammenhang zwischen der Praxis der Entinstitutionalisierung des Irrenhauses und der Entinstitutionalisierung der kleinen und großen Irrenhäuser, wie z.B. der Krankheit oder der einzelnen kranken Biografie, die sich durch die Verworrenheit ihrer Beziehungen, ihrem Erleben und ihrer Entstehung ausdrückt.

Wenn es heutzutage üblich ist, eine Untersuchung oder eine therapeutische Vorgehensweise, die gleichzeitig mehrere, sich gegenseitig beeinflussende Ebenen umfassen, als komplex zu bezeichnen, dann ist die Entinstitutionalisierung als therapeutische Praxis mit Sicherheit eine komplexe (aber deshalb nicht komplizierte) Praxis. In diesem Sinn ist auch die Teamarbeit zu verstehen: verschiedene, sich gegenseitig, beeinflussende Menschen setzen sich in Beziehung mit dem Kranken und seiner Umgebung und handeln auf mehreren Ebenen (Gespräche, Arbeit, Konfrantierung mit der Umwelt, sozioökonomische Vertragsfähigkeit), die ihrerseits aufeinander einwirken und alle an diesem Prozeß Beteiligten durch neue Erfahrungen wachsen lassen.

Es handelt sich um eine "starke" Alternative zum "schwachen" therapeutischen Zweierverhältnis und um eine andersartige und neue Auffassung der alten "Moraltherapie", auf die wir uns im Sinne der Kontinuität unserer pädagogischen und institutionellen Arbeit beziehen, von der wir aber nur die progressiven und transformativen, nicht dagegen die konservativen Aspekte aufnehmen.