Aus dem Beratungszentrum für psychische und
soziale Fragen
8020
Graz, Griesplatz 27
Gert LYON
Hedi RIEDL
26.4.1984 im Retzhof
Störungen, Konflikte, Krankheit werden üblicherweise als individuelle
Probleme verstanden. Auch die betroffenen Individuen selbst sind meist
erleichtert, wenn etwa in einer familiären Konflikt-Situation auf die
einer der Beteiligten mit Migräne-artigen Kopfschmerz reagiert, eine
sogenannte " handfeste " = Körper - medizinische Diagnose gestellt
wird, - bzw. enttäuscht, wenn das umgekehrt nicht gelingt.
Mit der von uns hier versuchten Betrachtungsweise verfolgen wir die
Absicht, ganzheitlich, mehrdimensional, über traditionelle
wissenschaftliche Abgrenzungen hinaus Zusammenhänge zu erfassen. D.h.
daß wir versuchen gegen den Strom traditioneller Auffassungen zu denken
und zunächst bei allen Versuchen der Problemwahrnehmung, Erklärung und
Bewältigung die zumeist vernachlässigten Dimensionen zu erfassen:
- die soziale und ökonomische
- die psycho-somatische und die psycho-soziale
- auch die tiefenpsychologische
- und schließlich ein ganzheitliches Verständnis zu gewinnen.
All das ist natürlich mehr ein Programm als ein bereits eingelöster
oder von uns allein je einlösbarer Anspruch.
Ich möchte beginnen mit einem Katalog von Problemen, wie wir sie im BZ
am Griesplatz immer wieder wahrnehmen, wobei die Auswahl im
Zusammenhang steht mit dem, was sie als AHS-Lehrer vermutlich viel
früher schon im Schulalltag wahrnehmen.
daß sie von soziologischen Bedingungen abhängen; - wie ernst etwa von
Arbeitgebern und -nehmern Sicherheitsbestimmungen genommen werden,
wie belastend Monotonie und Leistungsdruck sind und dergleichen mehr.
Auch bei den Verkehrsunfällen werden sich ähnliche Fragen über Länge
und Art der Arbeitswege, Freizeitverhalten und Versorgung mit
öffentlichen Verkehrsmitteln etc. ergeben. Die damit erfaßten
Probleme sind sozial-psychologisch als Epidemie aufzufassen. Erst
recht ist dies mit Sportunfällen der Fall. Was treibt z.B.
Untrainierte dazu, Pisten bis zur Erschöpfung herunterzujahgen, statt
eine ständige Körperkondition aufrecht zu erhalten und Schiwandern zu
pflegen? Bei allen drei Unfallsarten vermag eine aus der jeweiligen
psychischen Situation zum Unfallszeitpunkt stammende aggressive oder
unbewußte selbstschädigende Tendenz eine Rolle spielen, oder Alkohol,
Tabletten oder andere individuelle psychosoziale Bedingungen. Das
gleiche wird eine Untersuchung über die Bedingungen von Schenkel- und
Halsbrüchen bei alten Menschen ergeben; - manchmal wird er sich
vielleicht in einem Schwindel fallen lassen, weil er des Kampfes
gegen die Einsamkeit schließlich müde geworden ist. Eine " rein
organische " Störung gewinnt in dieser Betrachtungsweise, die
natürlich entsprechende Untersuchungsmethoden erfordert, die nicht
ganz leicht und einfach sind, eine völlig neue Dimension. Gar nicht
davon zu reden, daß die Heilungsdauer und Vollständigkeit der
Rehabilitation vom Lebenswillen, d.h. von der psychischen Gesundheit
des Betroffenen abhängt.
Für die meisten inneren Erkrankungen lassen sich etwa
sozialpsychologische Teilursachen in der Lebensführung anführen, wie
quantitative oder qualitative Fehlernährung ( bei Diabetes, Gicht,
Übergewicht, Arteriosklerose etc. ), Genußmittel ( Alkohol und
Nikotin ), Passivität ( bei orthopädischen Störungen ). Die Beispiele
sind zahllos und überzeugend und eigentlich auch kaum umstritten.
Aber auch umgekehrt gilt ähnliches:
die Neurose, die als klassisch erlebnisbedingte Erkrankung
gilt, kann bis zu etwa 40% konstitutionell mitbedingt sein.
Und viele Verhaltensstörungen beruhen auf nicht erkannten
frühkindlichen Gehirnschäden und dergleichen mehr.
Die Ergebnisse der erwähnten Studie können so zusammengefaßt
werden:
in den ärztlichen und nicht-psychiatrischen Ordinationen
finden sich nur ca. ein Drittel rein organische Patienten.
Dafür ca. ein Viertel rein psychosoziale.
Die übrige Verteilung stellt Übergänge dar.
Und in den organischen Krankenhausabteilungen sind die Ergebnisse ähnlich, - nur etwas auf die organische Seite hin
verschoben.
Die Beschwerden bestehen bei den psychischen Patienten
wesentlich länger ( 6,5 zu 3 Jahren ), die Zeitdauer, die
der Arzt aufwenden muß, ist wesentlich größer.
Die Tatsache, daß diese Patienten öfter kommen, länger bleiben
und insgesamt länger krank sind, spricht stark dafür, daß
die übliche organische Behandlung ( ständige teure instrumentell und personell aufwendige Durchuntersuchungen, Tranquilizer,
bzw. alle Medikamente, die das vegetative Nervensystem beeinflussen etc. ) nicht greift. Die Lebensqualität dieser
Patienten ist wesentlich schlechter als die organisch Kranker.
Die Ärzte sind in ihrer Prognosestellung unsicherer und
eigentlich negativer.
z. Ausgewählte Daten aus dem Sozialbericht 1981:
Unsere Hypothese ist:
daß jede dieser individuell sich manifestierenden Störungen
nur im Zusammenhang mit den allgemeinen Lebensverhältnissen
entsteht, wahrgenommen, untersucht, verstanden und behandelt
werden kann.
Zur Verdeutlichung dessen was wir unter allgemeinen Lebensverhältnissen verstehen, die im Entstehungszusammenhang mit
psychosozialen Störungen stehen, bringen wir nun einige Daten aus
dem Sozialbericht 1981 des Bundesministeriums für soziale
Verwaltung:
Arbeit:
Zunahme der Schichtarbeit: 16% der österreichischen Arbeitnehmer
müssen ein Leben gegen die innere Uhr führen: das führt
nachweislich zu vermehrten Magen- und Darmerkrankungen, zu
nachweislich erhöhten Defiziten in den Sozialbeziehungen, zu
nachweislich erhöhten Scheidungsraten bei Schichtarbeitern.
Nach Schätzungen des Arbeitsinspektorates sind in Österreich 300
000 Arbeitnehmer gesundheitsschädlichem Lärm an ihrem Arbeitsplatz
ausgesetzt.
Die vorherrschende Form der Arbeitsteilung ist gekennzeichnet durch
eine Kombination von Über- und Unterforderung: Angestellte und
Beamte fühlen sich durchschnittlich zwar geistig aber kaum
körperlich beansprucht, Arbeiter dagegen werden körperlich
überbeansprucht aber geistig kaum gefordert.
Arbeitslosigkeit:
In der Steiermark derzeit etwa 35 000 offiziell gemeldete
Arbeitslose.
Schichtspezifisches:
das gesundheitliche Wohlbefinden der Arbeiter und Bauern sinkt
rascher mit zunehmenden Alter und ist dem um 7 bis 10 Jahre älteren
Mittelschichtangehörigen vergleichbar. Angehörige unterer sozialer
Schichten sind gegenüber gleichaltrigen Mittelschichtangehörigen
häufiger krank, erleiden häufiger Unfälle, sind häufiger behindert.
Jeder 3. Arbeiter, aber nur jeder 10. Angestellte scheidet vor
Erreichen des Pensionsalters wegen Invalidität aus dem Erwerbsleben
aus und hat überdies mit einer erheblich verkürzten Lebenserwartung
zu rechnen.
Ernährung:
Arbeiter und Bauern haben ein Drittel mehr Übergewichtige als
Mittel- und Oberschichtangehörige.
Zugang zu medizinischen Einrichtungen:
Bauern und Arbeiter gehen später zum Arzt
weniger zum Spezialisten
können sich schlechter artikulieren
erfahren schlechtere Behandlung durch die Angehörigen der
Gesundheitsberufe
bekommen in der Psychiatrie die härteren Diagnosen
ihre Rentenansuchen werden häufiger abgelehnt.
als die von Mittel- und Oberschichtangehörigen.
2 wichtige Stress-Faktoren:
1. höheres Risiko des Arbeitsplatzverlustes
z. geringere Befriedigung aus der Arbeit
Freizeit:
es ist nicht so, daß man nach der Arbeit " frei " ist zu tun
und lassen, was man will.
Diese Freiheit bleibt sehr abstrakt.
Das Arbeitsleid wiederholt sich in der Freizeit:
Monotonie in der Arbeit führt zu erhöhtem Ruhebedürfnis.
Zu geringe Gestaltungsmöglichkeiten, Kommunikationslosigkeit,
Hektik am Arbeitsplatz setzen sich fort in der Freizeit.
Die mit Abstand am weitest verbreitete Freizeitbeschäftigung in
Österreich durch alle Schichten hindurch in das : Fernsehen
Ein Drittel der gesamten Freizeit wird vor dem Fernsehapparat
verbracht.
Wohnen:
die Zahl der Pendler steigt ständig an.
Wir haben ein zunehmend sich verschlechterndes Verhältnis
zwischen den urbanen Ballungsräumen einerseits und den Entleerungsgebieten andererseits in Bezug auf:
Infrastruktur
Steuereinnahmen
Finanzausgleich
Bildungs- und Arbeitschancen
Jüngere qualifizierte, nicht durch Besitz und Familie gebundene
Menschen wandern in die Ballungsräume ab, ältere weniger qualifizierte
Pensionisten, Hausfrauen, Jugendliche verbleiben tendenziell in
Entleerungsgebieten. Abhängigkeit vom Auto. Familie, Ehe, Scheidung,
generatives Verhalten:
zwei Drittel aller Paare, die überhaupt Kinder bekommen, heiraten, wenn
das erste Kind unterwegs ist, oder nach der Geburt. Ca. 409 aller
Kinder sind ungeplant. Wieviele ungewollte sind ist schwer zu sagen.
Ca. 80 000 Abtreibungen pro Jahr, vorsichtige Schätzungen, Dunkelziffer
liegt wesentlich darüber. Und zwar häufiger und früher bei Mittel- und
Oberschichtfrauen, die zum Beispiel Ausbildung und Karriere nicht
unterbrechen wollen. In der Unterschicht kommt es wesentlich häufiger
zu sogenannten Muß-Ehen und Abtreibung wird dort wesentlich häufiger
zur Begrenzung der Kinderzahl angewandt.
Sinkende Heirats- steigende Scheidungsraten:
auch hier stark schichtspezifische Muster und unterschiedliche
Interpretation je nach Bildungsstand, ökonomischen und
Besitzverhältnissen, urbanen oder ländlichen Lebensstilen.
3. Die Demoralisierung
Die sozialplitische " Wende " und die pessimistisch stimmende
politische und ökonomische Situation hat ihre Entsprechung in der
persönlichen Hoffnungslosigkeit, Resignation und Demoralisierung immer
größer werdender Gruppen in unserer Gesellschaft. Gerade bei psychisch
leidenden Menschen verbinden sich persönliche Lebens- und
Leidensgeschichte mit dem sozialpsychologischen Syndrom der
Demoralisierung. Sozusagen als empirisches Gegengift gegen die
ideologische Behauptung, daß in unserer Gesellschaft jeder gute Chancen
bietet die neuere sozialepidemiologische Forschung ein Ergebnis an, das
zeigt, daß ein zunehmend größerer Teil der Bevölkerung daran nicht mehr
glauben kann und dies sicherlich auf Grund eigener bitterer
Erfahrungen.
Bei einer groß angelegten epidemiologischen Gemeindestudie ist die
Forschergruppe um das Ehepaar DOHREN-WEND ( 1980 ) auf ein Phänomen
gestoßen, das sie "D E M 0 R A L T S 1 E R U N G" genannt haben. Es
beinhaltet Einstellungen und Grundhaltungen, die bestimmt sind, durch
geringeres Selbstwertgefühl Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit,
unbestimmte Zukunftsängste und allgemein gedrückte Grundstimmung. Ein
Viertel der USA schätzen die Dohren-Wend's als in diesem Sinne
demoralisiert ein. Die Hälfte dieses Bevölkerungsanteils leidet
zugleich an psychischen Störungen. Demoralisierungsanzeichen sind in
den unteren sozialen Schichten wesentlich häufiger als in den gehobenen
Schichten, ebenso bei Frauen mehr als bei Männern. Dieses
Demoralisierungssyndrom hat unmittelbar mit Bewältigungsresourcen zu
tun. Es bringt zum Ausdruck, daß viele Menschen für sich keinen Sinn
mehr darin sehen, sich für oder gegen etwas einzusetzen. Sie lassen
Ereignisse fatalistisch auf sich zukommen und über sich hereinstürzen,
weil sie nicht mehr daran glauben, wirksam etwas dagegen unternehmen zu
können. Es ist wichtig, dieses Demoralisierungsphänomen auch gegen
unsere professionelle Hoffnung auf unbegrenzte Bewältigungsresourcen zu
setzen. Wir müssen auch gegenüber ideologisch gefärbten Behauptungen
vom " natürlichen Selbsthilfepotential der Gesellschaft " zeigen, wie
dieses durch die gesellschaftlichen Resourcen an Fremdbestimmung,
Enteignung und Zerstörung menschlicher Enthaltungsmöglichkeiten
untergraben und zerstört wird. Auch bei diesem Punkt ist mir die
Differenzierung zwischen dem klinischen und dem sozialpolitischen Blick
wichtig. Nicht alle psychologisch erfahrbaren Haltungen und
Gefühlslagen sind klinisch zureichend zu deuten. Wir müssen noch besser
lernen, in ihnen den Niederschlag gesellschaftlicher Prozesse zu
entziffern.
soll die individuelle Resistenz gegenüber sozialen Verursachern erhöht
werden. So soll die Illusion erweckt werden, eine bessere
psychiatrische Versorgung wäre imstande gesellschaftlich bedingte
Störungen zu kompensieren.
Die Funktion, die die Medizin bei der Umwandlung objektiver
Arbeitsmarktprobleme in subjektives Krankheitsgeschehen Übernimmt,
läßt sich sehr gut auch aus der Reha-Statistik ersehen. Wurden noch zu
einer Zeit größeren wirtschaftlichen Aufschwungs auch an, an
schwereren psychischen Erkrankungen Leidenden berufliche
Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt, werden in einer Zeit
wirtschaftlicher Stagnation diese Bemühungen weitestgehend
unterlassen. Darüberhinausgehend dient die psycho-soziale Versorgung
häufig auch der Ausgrenzung überschüssiger, d.h. nicht verwertbarer
Arbeitskraft ( H.KEUPP, 1982 ). Die Ausgrenzung basiert häufig auf der
Ausweitung psychiatrischer Definition sozialer Abweichungen. Die
Normen dafür ändern sich mit den gesellschaftlichen Bedürfnissen,nach
denen die Funktion des Individuums bestimmt wird und aus dem auch die
Handlungsanweisung dafür folgt, was mit solchen zu geschehen hat, die
die Funktion nicht erfüllen können oder wollen.
Soviel zur fast so g vention.
ut wie nicht stattfindenden Primärpre
5. Die traditionellen Behandlungsstrategien
Ein Großteil von ihnen - hauptsächlich solche, die von leichteren
Störungen betroffen sind, sucht den Hausarzt auf ( BRD: ca. 14% der
Bevölkerung pro Jahr ). Bekannt sind die häufigen Verschreibungen von
Schlaf- und Beruhigungsmitteln, in selteneren Fällen auch von
hochpotenten Psychopharmaka. Dieses Klientel findet sich in den
seltensten Fällen in den Warteräumen der Fachärzte wieder, denn ihr
Versorgungsbedarf wird von der herrschenden Psychiatrie nicht
akzeptiert. Begründet wird dies mit der Unmöglichkeit eine solche Flut
von " gewöhnlichem " Leid psychiatrisch - psychotherapeutisch
versorgen zu können.
4. Sozio-ökonomische Faktoren als Ursachen für psychische
Störungen
Obwohl sozioökonomische Ursachen bzw. Folgen von psychischen
Krankheitsformen heute weitestgehend bekannt sind, gibt es nach wie
vor keine adäquaten Bemühungen diesen Bereich individuellen Leides
und volkswirtschaftlicher Belastungen erfolgreich in den Griff zu
bekommen. Zwar findet sich in den Programmen der großen Parteien (
ÖVP, SPÖ 1972 ) die Erkenntnis, daß es einen wesentlichen
Zusammenhang zwischen sozialen Gegebenheiten, Arbeitswelt, Umwelt
und gesundheitliche Störungen gibt, doch zeigt die politische Praxis
der letzten Jahre, daß wenig erfolgreiche Strategien entwickelt
wurden um diese gesamtgesellschaftlichen Probleme zu lösen. Im
Gegenteil kam es eher zu einer Zunahme sozialer Belastungen auf die
in Österreich noch keine befriedigende Antwort gefunden wurde.
Erhöhte Arbeitslosenrate, durch Arbeitsplatzunsicherheit bedingter
Stress haben zwar zu einer emotionalen Diskussion über eine
Umverteilung von Arbeit geführt, die aber bislang noch keine
konkreten Ergebnisse brachte. Die veränderte Arbeitsmarktsituation
wirkt sich auch auf die Schul- und Ausbildungssituation aus. Höhere
Leistungsanforderungen und stärkerer Konkurrenzdruck führen zu
gravierenden psychischen Störungen bei Jugendlichen ( so wurden bei
einer Stichtagserhebung in der BRD bei 25% der Schulkinder
psychische Störungen nachgewiesen, ein Großteil von ihnen litt unter
Leistungsschwierigkeiten: ).
Statt also vehementer um humanere Arbeitsbedingungen und Arbeit für
alle zu kämpfen ( Primärprävention ), werden Störungen, die auf
diesen gesellschaftlichen Problemen beruhen, individualisiert, somit
entpolitisiert und den Vertretern einer kurativen Medizin
anvertraut, die dann aufgrund dieser künstlichen Trennung zwischen
krankmachenden Ursachen und Krankheitssymptomen kaum längerwährende
therapeutische Erfolge erzielen können. D,h. weil die
Auseinandersetzung mit der Pathogenität gesellschaftlicher
Organisationsstrukturen nicht erfolgen kann,
Gleichzeitig soll die Einsicht abgewehrt werden, daß
Probleme psychischer Störungen allein professionell-kurativ
nicht zu bewältigen sind. Bedenklich ist diese Einschränkung
des Versorgungsangebotes, wenn man sich klarmacht, daß es
einen wesentlichen Zusammenhang zwischen den alltäglichen
Leiden der Menschen und den manifesten psychischen Erkrankungen
jenes Teiles der Bevölkerung gibt, der schließlich in
psychiatrischen Einrichtungen landet.
Mit dieser Definition der Behandlungswürdigkeit wird der
Grundstein für sogenannte negative Karrieren gelegt.
Frühe Anzeichen einer Störung werden nicht rechtzeitig behandelt,
manifestieren sich in auffälligeren Erscheinungsformen, führen
in der Folge zur sozialen Isolation in stationären Einrichtungen.
Dem zuvor beschriebenen steigenden Bedarf an psychosozialer
" Behandlung " steht kein qualitativer, sondern nur ein
quantitativer Ausbau psychiatrischer Versorgungseinrichtungen
gegenüber. Läßt man einige von Bundesland zu Bundesland
in sehr unterschiedlichem Ausmaß vorhandene Modelleinrichtungen
außer Acht, so basiert die Versorgung hauptsächlich auf
2 Komponenten.
Die ambulante Behandlung wird von den Fachärzten für Psychiatrie
und Neurologie getragen, von denen noch im Jahr 1974 weniger
als 108 eine psychotherapeutische Ausbildung aufwiesen.
Neben Klienten mit psychischen Problemen haben sie noch Personen
mit neurologischen Erkrankungen zu versorgen.
Selbst wenn §2 - Ärzte trotz ihrer überfüllten Wartezimmer Zeit
für eine psychotherapeutische Behandlung fänden, wird diese
von den Kassen in einem als lächerlich zu bezeichnendem Ausmaß
vergütet, sodaß Psychotherapien auf Krankenschein so gut
wie nicht durchgeführt werden ( Ausnahme: Ambulatorium der
Gebietskrankenkasse Wien ). Ein Großteil der Nervenärzte
hat ihre Praxen in den Landeshauptstädten, sodaß ländliche
Regionen häufig psychiatrisch unter - oder gar nicht versorgt
sind. Sie arbeiten isoliert, ohne Kontakt zu anderen komplementären Diensten oder auch nur zu den psychiatrischen
Krankenhäusern.
Die stationäre Behandlung erfolgt in Österreich großteils in
überdimensionierten Sonderkrankenhäusern ( ca. die Hälfte der
Unterbringungen erfolgt in Krankenanstalten mit mehr als 1500 Betten
), die erst vor wenigen Jahren im Zuge einer Angleichung an die
allgemeinmedizinische Versorgung von Heilanstalten in
Sonderkrankenhäuser umgewandelt wurden. Keine Angleichung erfolgte
hingegen im Bereich der Verpflegskosten. Die Tagsätze betragen noch
immer die Hälfte von denen im Allgemeinkrankenhäusern, was nur möglich
ist, weil ein Teil der Versorgungsarbeit von Langzeithospitalisierten
übernommen wird ( Verhältnis von Küchenpersonal zu Patienten: AKH: 1 :
16; PKH: 1 : 31 ). Der Arzt / Patienten - Schlüssel im PKH 1 : 50 (
AKH 1 : 10 ) zeigt ebenfalls die krasse Schlechterstellung psychisch
Kranker auf. Die sozialversicherungsrechtliche Benachteiligung wird
anhand der frühzeitigen Aussteuerung länger hospitalisierter Klienten
sichtbar. Die in den Sonderkrankenhäusern behandelten Patienten sind
überwiegend unfreiwillig in Behandlung ( 1975, 949 Zwangseinweisungen
), ein großer Prozentsatz ist entmündigt. Darüberhinaus ist das
therapeutische Personal mit der Behandlung/Betreuung 2er
unterschiedlicher Populationen konfrontiert. Die PKH's sind überfüllt
mit chronischen Patienten - Relikte einer Zeit des therapeutischen
Nihilismus. So konnte Katschnigg ( 1975 ) im Rahmen einer
gesamtÖsterreichischen Prävalenzstudie feststellen, daß 30% bereits
mehr als 10 Jahre, 12% sogar länger als 20 Jahre im PER verbrachten.
Daß diese Kranken längst ihren sozialen Tod hinter sich haben, läßt
sich anhand von Krankengeschichten, die nach einer gewissen Zeit der
Dauerhospitalisierung nur mehr selten und wenn, dann rein org.medizinische Eintragungen enthalten, dokumentieren. Die zweite
Teilpopulation setzt sich aus kurzfristig hospitalisierten (
Durchshcnittsaufenthalt 1975: ca. 4 Wochen ) Klienten zusammen, die
allerdings eine hohe Wiederaufnahmsrate auf
weisen. was häufig verächtlich als Drehtürpsychiatrie bezeichnet
wird, verhindert zumindest den totalen Abbruch familiärer und
nachbarschaftlicher Beziehungen. Aufgrund der schlechten
Versorgungslage ( Fehlen von spezialisierten Einrichtungen für
Alkoholkranke, Jugendliche, geriatrische Patienten, geistig
Behinderte sowie von ambulanten und teilstationären
Behandlungsangeboten ) stehen die psychiatrischen Krankenhäuser unter
starkem Aufnahmedruck. Auch hier fällt die enorme Isolation auf. Es
gibt kaum Kontakte zu sozialen Diensten im Vorfeld der Psychiatrie
oder zu den niedergelassenen Nervenärzten.
Diese triste Versorgungssituation führt einerseits bei den
Betroffenen bzw. potentiell Betroffenen zu einem
psychiatrieablehnenden Verhalten. Trotz schwerwiegender psychischer
Probleme vermeiden sie es möglichst lang den Facharzt aufzusuchen
oder sich freiwillig in stationäre psychiatrische Behandlung zu
begeben. So führt das nicht bedürfnisgerechte Angebot zu massiven
Vermeidungstendenzen in der Bevölkerung und in weiterer Folge zu
einer möglichen Chronifizierung psychischer Störungen. Andererseits
werden die durch die reduzierten Behandlungsmöglichkeiten ( Fehlen
materieller und personeller Resourcen im PKH; Trennung von
therapeutischen und rehabilitativer Aufgaben ) verminderten
Therapieerfolge von den Spitalserhaltern als Legitimation der
Unterausstattung stationärer psychiatrischer Einrichtungen und der
Beschränkung des ambulanten Leistungskatalogs herangezogen.
6. Überlegungen zu einer Strukturreform der psychosozialen
Versorgung in Österreich
Ausgehend von einer Analyse der Situation der psychiatrischen
Versorgung in Österreich und beeinflußt von den Ergebnissen der
Psychiatrieenquete in der BRD gab das Bundesministerium für
Gesundheit in einem Österreichischen Krankenanstaltenplan bereits
weitreichende Empfehlungen für eine Neustrukturierung psychosozialer
Versorgung. Dieser Krankenanstaltenplan, der
in einigen Punkten durchaus kritikwürdig ist, konnte jedoch nicht
Ausgangspunkt einer faktischen Änderung werden, da in Österreich die
Gesundheitsfürsorge bzw. die Verwaltung der Krankenanstalten
Ländersache ist. Während der letzten 10 Jahre entstand daher ein fast
unerträgliches Ausmaß an Ungleichheit bezüglich der Qualität
psychiatrischer Versorgung. Während in einigen Ländern ( allen voran
Wien ) enorme personelle und materielle Mittel zur Durchführung einer
Strukturreform verfügbar gemacht wurden, wird in anderen Bundesländern
die Sinnhaftigkeit und Wichtigkeit solcher Reformen noch diskutiert (
z.B. in der Steiermark
Die materiellen und ideellen Investitionen, die in eine neue
Psychiatrie fließen, decken sich in ihrer Höhe mit den bereits früher
attestierten Unterschieden bezüglich ärztlicher Versorgung in den
Bundesländern. Dies scheint einen Zusammenhang zwischen Reformansätzen
und dem jeweiligen Entwicklungsstand und politischen Verhältnissen
anzudeuten.
Im Folgenden möchte ich noch einige mir wesentlich erscheinende Punkte,
die m.E. bei einer Strukturreform der Psychiatrie berücksichtigt werden
sollten, anführen
1) die Reform sollte sich an den Behandlungsbedürfnissen des
potentiellen Klientels orientieren, d.h. Ausbau differen
zierter Arten von psychiatrischen Versorgungseinrichtungen
in Form eines therapeutischen Netzes.
Tageskliniken, Nachtkliniken, Dauer- und Übergangswohnheime,
ambulante Beratungsstellen, geschützte Werkstätten sollten
untereinander und mit den existierenden sozialen und
medizinischen Diensten kooperieren, sodaß eine kontinuierliche
Behandlung in allen Phasen psychischer Erkrankung ( prä
stationär, stationär, poststationär ) gewährleistet ist.
2) Die Versorgung sollte für alle Bevölkerungsgruppen gleich
zugänglich sein. D.h. es muß eine Dezentralisierung erfolgen, die es
den Betroffenen ermöglicht in ihrem normalen Lebensbereich betreut zu
werden.
Anzustreben ist vielmehr eine umfassende Beteiligung der Betroffenen
bzw. potentiell Betroffenen bei der Planung, Verwaltung und Kontrolle
der psychiatrischen Versorgungseinrichtungen, D.h. die Reform
psychosozialer Versorgung darf keinesfalls - wie es leider geschieht -
den professionell im Gesundheitswesen Tätigen überlassen werden. Dafür
sollten die Experten im größeren Maße verpflichtet werden ihre
Erkenntnisse über sozio-ökonomische verursachungen psychischer
Störungen an die Öffentlichkeit zurückgeben, um eine erste
Ausgangsbasis für Primärprävention zu schaffen.
3) Bedarfsorientierte Versorgung und Soziale Kontrolle
Die verschärfte Arbeitsmarktsituation führt wie bereits erwähnt zu
einer kontinuierlichen Abnahme von Reha-Maßnahmen, die zu einer Zeit
wirtschaftlichen Aufschwungs der Erhöhung des Arbeitskräftepotentials
dienten. Aus der größerwerdenden Kluft zwischen Integrationsanspruch
und Integrationsfähigkeit von potentiellen Arbeitskräften ergibt sich
eine ernstzunehmende Gefahr einer verstärkten Rückbesinnung auf
traditionelle Funktionen der Psychiatrie, nämlich der Ausgrenzung von
Außenseitern, das Inkaufnehmen sozialer Marginalität. Diese soziale
Kontrollfunktion der Psychiatrie kann nur dann erfolgreich abgewehrt
werden, wenn sich die psychosozialen Einrichtungen wiederum einer
umfassenden Kontrolle durch die Betroffenen unterziehen.
7. Zusammenfassung
Zunächst wird ein erster Versuch unternommen, den Problembereich
psycho-sozialer Probleme, Konflikte und Störungen abzustecken. Danach
wird die Hypothese entwickelt, daß Krankheit / Gesundheit im
allgemeinen und psychische, psycho-somatische und psycho-soziale
Probleme im besonderen zwar vorwiegend als individuelles Leid erlebt
werden; deren Behandlung aber, - wenn sie sich nicht auf reine
Symptombekämpfung beschränkt -, kann nur im Entstehungszusammenhang
mit den familiären, sozialen, ökonomischen und politischen - also
allgemeinen Lebensver
3) Das Versorgungsangebot muß umfassend sein, d.h. es müssen alle Formen psychischer Störungen
berücksichtigt werden und es darf keine Auswahl nach Therapiebedürftigkeit und Behandlungsfähigkeit
getroffen werden.
4) Umwandlung der Großkrankenhäuser in kleinere den lokalen Behandlungsbedürfnissen
entsprechende gut ausgestattete PKH's und gleichzeitig Errichtung von psychiatrischen Abteilungen an
Schwerpunktkrankenhäusern.
5) Sozialversicherungsrechtliche Gleichstellung der psychischen und somatischen Krankheiten und
Verzicht auf Aussteuerung von Pflegefällen.
6) Abschaffung der zentralen Geisteskrankenkartei.
7) Keine Reformdiskussion und Neustrukturierung der Psychiatrie ohne Anhörung und Mitbestimmung
der Öffentlichkeit:
Die Erfahrungen der letzten Jahre haben gezeigt, daß in der sich eher schleppenden Diskussion zur
Psychiatriereform immer wieder Konzepte und Überlegungen auftauchen, die einer fortschrittlichen Reform
diametral entgegenstehen. Auf einige der wesentlichen Punkte möchte ich hier kurz eingehen.
1) Tendenzen zur Kommunalisierung und Reprivatisierung
Bestehende Tendenzen große Bereiche der ambulanten Versorgung an die Gemeinden aus fiskalpolitischen
Erwägungen zu delegieren, gehören aufgezeigt und bereits in ihren Anfängen kritisiert. Sie stellen nämlich
zumeist den ersten Schritt für eine weitere Verschiebung psychosozialer Versorgungsaufgaben in die
Verantwortlichkeit privater Institutionen dar. Solche Bestrebungen würden die Unterschiede in der
Versorgungslage eher verstärken als ausgleichen und berücksichtigen auch nicht die Erkenntnis, daß
psychosoziale Störungen gesamtgesellschaftlich bedingt sind und daher auch nicht kommunal gelöst werden
können.
2) Selbsthilfe, Professionalismus
Das vorhandene Selbsthilfepotential der Bevölkerung darf nicht als Kompensation für Risse im sozialen
Netz oder Schwächen der bestehenden Institutionen mißbraucht werden.
Weiters wird der Versuch einer kritischen Darstellung und Würdigung der
traditionellen Bewältigungsversuche also der vorhandenen Versorgungseinrichtungen
und vorherrschenden Behandlungsformen unternommen. Dabei wird vor allem auf die
Mängel bzw. Chancen eingegangen, die im Konzept der Primärprävention liegen.
Im letzten Teil des Referates werden Kriterien skizziert, die für eine dringend
erforderliche Strukturreform der psychosozialen Versorgung, welche nicht Kosmetik
sein will, sondern an den Bedürfnissen der Betroffenen orientiert ist, als
Richtlinien gelten können.
Weil wir der Meinung sind, daß die Art des Umgangs mit Außenseitern ein Maß für
die Humanität der jeweiligen gesellschaftlichen Verhältnisse darstellt, erscheint
uns die breite Öffentliche Diskussion dieser üblicherweise als Expertenprobleme
behandelten Themen als wesentliche Botschaft unseres Referates.
Europaverlag, 1977.
FÖRSTER, R. & PELIKAN, J.: "Fortschreibung oder Strukturreform?"
Soziale Sicherheit, 1978, 61-68.
FÖRSTER, R. & PELIKAN, J.: "Widersprüche und Tendenzen in der Versorgung
psychischer Störungen"
in: W. SCHÖNBACH ( HRSG.
): "Gesundheit
im
gesellschaftlichen Konflikt", Urban & Schwarzenberg, 1980, 245-269.
KRUPP, H.: "Zur politischen Produktionslogik eines realen Mythos, Gesundheits- und sozialpolitische Aspekte"
Gemeindenahe Psychiatrie, Heft 1 & 2, 4-13.