Aus dem Beratungszentrum für psychische und soziale Fragen
8020 Graz, Griesplatz 27


Magdalena COPONY
 

Die Tagesklinik als integraler Bestandteil einer gemeindepsychiatrischen Einrichtung

anläßlich einer Fortbildung
der steirischen Ärztekammer

 

13. April 1991

 

 

I. EINLEITUNG:

Von der Vollversammlung des Beirates für Psychische Hygiene wurden in der Sitzung vom 24.10.1990 Richtlinien für eine bedürfnisgerechte psychiatrische Betreuung der Bevölkerung erstellt. Diese beinhalten u.a. in Kürze:

D.h. - das bestehende Versorgungssystem ist zugunsten ambulanter Maßnahmen neu zu strukturieren, die Angebote sind in der Gemeinde zu entwickeln.
Wesentliche Arbeitsgrundsätze dabei sind:

Von diesen dezentral zu entwickelnden ambulanten Behandlungseinrichtungen stellt die Tagesklinik einen integralen Bestandteil dar.

 

II. ALLGEMEINES ZUR TAGESKLINIK:

a) Geschichtliches:

Obwohl schon aus dem Jahre 1932 von einer sowjetischen TK, dem "DonKloster" berichtet wird, vollzog sich der Durchbruch erst zwischen 1946 und 1953 in Kanada, England und den USA (CAMERON 1946, BIERER 1947). Es kam zu einer TK-Bewegung - v.a. in England (FARNDALE).
Ende der 60er Jahre wurden hier 35 000 psychisch Kranke jährlich in TK's betreut, das war ein Fünftel der stat. Patienten.
In Deutschland kam es erst in den späten 50er Jahren zur Errichtung einer TK (KULENKAMPF).
FOX, RUTTER u. SMITH (1960) haben in einer Studie errechnet, daß etwa 40%, nach Schätzungen der DGSP (1984) sogar 50% der stat. Behandlungskapazität durch teilstationäre abgedeckt werden könnte.
Die Tagesklinik hatte von allen Einrichtungen der "neuen" Psychiatrie aus den Großkrankenhäusern und Anstalten hinaus zurück in die Gemeinden eine besonders große Faszination ausgeübt. Sie ist der Antityp der herkömmlichen geschlossenen psychiatrischen Anstalt . Sie ist offen - offener geht es nicht mehr - der Patient muß jeden Tag neue entscheiden, ob er kommt oder nicht.
Die Erhaltung sozialer Bindungen, - zur Familie, zum Arbeitsplatz u.s.f. und die Wiedereingliederung stehen dabei im Vordergrund.
Diese Rückkehr der psychisch Kranken in die Gemeinde soll aber nicht bloß heißen, daß die "Anstalt" nach außen verlagert wird, jetzt "draußen" ein perfektes System "ambulanter Gemeindepsychiatrie" aufgebaut wird, hier ein neues Ghetto entsteht - der Betroffene weiterhin behandelt, befürsorgt und verwaltet wird. Es geht vielmehr darum, daß die Betroffenen von Objekten der Behandlung zu Subjekten eigenen Handelns werden.
Bereits in den Anfängen der TK-Bewegung wurden die Betroffenen von psychiatrischen Schwestern, klinischen Psychologen, Sozialarbeitern und Beschäftigungstherapeuten betreut.
Ausgeschlossen von der Behandlung waren Alkoholiker, Drogensüchtige und Suizidgefährdete.
Eine der wichtigsten Erfahrungen war die Trennung zwischen intensiver tagesklinischer Behandlung und Tagesstätte (diese stellt eine Art Minimalangebot an therapeutischer Gemeinschaft für psychisch oder sozial stärker beeinträchtigte Menschen dar - angeboten werden u.a. Kontakte, Sozialberatung, etwas organisatorische Unterstützung, Wäsche waschen u.s.w.).

 

b) Definition, Funktion und Integration der Tagesklinik:

Tageskliniken werden zu teil- oder halbstationären Therapieeinrichtungen gerechnet, d.h. sie bieten einem Krankenhaus vergleichbare Möglichkeiten, die Patienten sind jedoch nur 5 Tage in der Woche und eine begrenzte Zeit - in Graz täglich von 9 bis 16 Uhr - , anwesend.

Zur Funktion der TK wird heute übereinstimmend angegeben (GLASCOTE 69, FINZEN 77, VELTIN 86), daß die tagesklinische Behandlung dient:

  1. der Alternative zur stationären Behandlung bei akuten Krisen
  2. zur Nachbetreuung von Patienten nach einem stationären Aufenthalt im Sinne einer Übergangseinrichtung
  3. zur Behandlung primärer und sekundärer Krankheitsschäden bei chronisch Kranken,als erste Stufe weiterer Rehabilitationsmaßnahmen.

Während in der Grazer TK in den Anfängen das Hauptanliegen in der Reintegration chronisch hospitalisierter Patienten lag, kam es in den späteren Jahren zu einer Verlagerung des Schwerpunktes in Richtung Vorsorge und Vermeidung stationärer Aufenthalte.

Organisatorisch unterscheiden FARNDALE und BIERER (1969) bei den TK's für erwachsene psychiatrische Patienten

  1. Die unabhängige und losgelöste TK ohne stationäre Betten und ahne Beziehung zu einem Mutterkrankenhaus, aber mit Ambulanz.
  2. Losgelöste TK's ohne stationäre Betten, aber mit Verbindung zu einem psychiatrischen oder allgemeinen Krankenhaus.
  3. Losgelöste stationäre tagesklinische und ambulante psychiatrische Einheiten mit Verbindung zu einem Krankenhaus.
  4. TK's mit eigener Versorgung auf dem Gelände eines Krankenhauses.
  5. Tagesklinische Behandlung innerhalb stationärer Abteilungen.2)

Die Grazer Tagesklinik entspricht dabei den Typus 2, kommt der Forderung nach einem gleitenden Behandlungssystem, zumindest was die enge Beziehung zum Kriseninterventionund Ambulanzbereich des BZ und der z.T. guten Zusammenarbeit mit anderen psychosozialen Einrichtungen - wie Arbeitsberatungszentrum Graz-West, Arbeitstrainingszentrum, Sachwalterverein, Landesnervenkrankenhaus und Klinik, niedergelassenen Fachärzten und Praktikern - nach.
Es fehlen jedoch durch die nur punktuell gesetzte Psychiatriereform in der Steiermark wesentliche sozialpsychiatrische Einrichtungen wie z.B. Tagesstätten, Wohnheime etc.

Das Prinzip des gleitenden Behandlungssystems hat FINZEN folgendermaßen zusammengefaßt:

  1. "Die Kontinuität der Behandlung durch das gleiche Team oder zumindest des Behandlungsstils und der Kommunikation (u.a. damit das Abschieben lästiger Patienten vermieden wird).
  2. Flexibilität bei Aufnahme und Entlassung und der Überweisung an beschützende oder rehabilitative Einrichtungen.
  3. Die Koordination aller derjenigen, die sich um den Patienten bemühen, damit Lücken im Netz der Betreuung und Mehrfach-Behandlungen vermieden werden.
  4. die Integration der Psychiatrie in die übrigen medizinischen und sozialen Dienste." (FINZEN, 1974) 3)

 

III. ZUR GRAZER TAGESKLINIK:

Das Grazer Beratungszentrum wurde 1978 im Rahmen der Reformbewegungen als erste Einrichtung dieser Art in Österreich gegründet. Es war als Modelleinrichtung für den Ausbau zukünftiger sozialpsychiatrischer Dienste und Versorgungseinrichtung,anfänglich der Bezirke Gries und Straßgang später des rechten Murufers gedacht.
Wesentliche Arbeitsbereiche sind die Krisenintervention, ambulante Beratung und Therapie, die Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen (s.o.) die Organisation von Selbsthilfegruppen, Öffentlichkeitsarbeit und die Führung einer Tagesklinik für bis zu 12 Patienten.

a) Struktur

Das Grazer BZ erstreckt sich über 2 Stockwerke des Hauses Griesplatz 27 - mit einer groben Aufteilung in den Ambulanzbereich im 2.Stock und der Tagesklinik im 3.Stock. Die Räume der Tagesklinik umfassen einen Aufenthaltsraum, einen Gruppenraum, 2 Beschäftigungstherapieräume (davon eine Holzwerkstatt), 2 Mitarbeiterzimmer (davon ein Medikamentenraum), einen Ruheraum, einen Wirtschaftsraum, eine Dusche, eine Küche und 2 WC's.

Unter den Mitarbeitern (siehe Beiblatt) gibt es eine grobe Arbeitsteilung in: 3 Mitarbeiter sind schwerpunktmäßig in der TK - die Beschäftigungstherapeutin davon ständig, die anderen 2 Mitarbeiter (dzt. ein Psychologe und eine Fachärztin) rotieren alle eineinhalb bis zwei Jahre zwischen Ambulanzbereich und TK. Zusätzlich ist dzt. 1 Zivildiener für die TK zugeteilt. Neben diesen hauptamtlichen Mitarbeitern arbeiten noch ein Musik- und BewegungstherapeutIn und Theateranimateure auf Honorarbasis in der TK.

Die Zuweisung in die TK erfolgte in den Anfängen wie schon erwähnt haupt sächlich über das Landesnervenkrankenhaus, dzt. vermehrt direkt über die Krisenintervention und ambulante Beratung.

Vor einer Tagesklinikaufnahme führen wir ein ausführliches Gespräch mit dem Betroffenen - in dem seine Ausgangssituation die letzten Jahre betreffend, die derzeitige Problematik, seine Erwartungen und Ziele an die TK, von unserer Seite her die Möglichkeiten und Grenzen der tagesklinischen Behandlung und die Bedingungen besprochen werden. Die Aufnahme erfolgt auf freiwilliger Basis, der Klient verpflichtet sich aber, bis auf Ausnahmeregelungen, zur Teilnahme am gesamten Programm und zur Akzeptanz der Hausregeln. Beim Aufnahmegespräch sind die zuständige Bezugsperson - das ist zumeist der/die MitarbeiterIn, der/die den Erstkontakt im BZ führte - , ein Mitarbeiter aus dem TK-Team und ev. Angehörige oder Betreuer anderer Einrichtungen anwesend.

Anfänglich wird eine Probewoche vereinbart, nach der es zu einer Entscheidung für eine weitere Teilnahme kommt. 
Fehlt ein Klient länger als 3 Tage unentschuldigt, so schließt er sich damit selbst aus der TK aus. Eine Wiederaufnahme ist jedoch möglich. Nicht aufgenommen werden Alkoholiker, Drogenabhängige, akut delirante Zustandsbilder und akut Suizidgefährdete. 
Bei diesen Regelungen gibt es selbstverständlich eine flexible Handhabung.

 

b) Das therapeutische Konzept der Tagesklinik

Unsere Tagesklinik versteht sich sowohl als Kriseninterventions- wie such als Rehabilitationstagesklinik. Die Arbeit stellt eine Synthese von Sozialrehabilitation und Psychotherapie dar. 
Dabei spielt die ARBEITSREHABILITATION eine große Rolle - diese wird vor allem von der Beschäftigungstherapie, der Arbeitsberatung (in enger Zusammenarbeit mit dem ABZ und ATZ) und Vermittlung getragen. Sowohl in der Beschäftigungstherapie wie auch durch das strukturierte Tagesklinikprogramm insgesamt soll eine arbeitsähnliche Situation in einem geschützten Klima - hergestellt werden. 
Dabei ist es wichtig, die spezifische Situation des Einzelnen zu berücksichtigen, die Grenzen zwischen Unter- und Überforderung gemeinsam auszuloten, ein Maß zu finden zwischen notwendiger Stützung und zumutbarer Belastung. 
Je nach Ausgangssituation des Klienten wird in der Beschäftigungstherapie Wert darauf gelegt 

Werden die hergestellten Produkte auch noch verkauft - wie z.8. Musikinstrumente am Kunstmarkt u.v.a. mehr - steigert dies meist die Motivation in der BTH. 
Von der Industriearbeit im Rahmen der BTH sind wir aufgrund negativer Erfahrungen abgekommen.

PSYCHOTHERAPIE: die psychotherapeutische Arbeit vollzieht sich sowohl in der Einzelarbeit wie auch in der Therapiegruppe und der familienähnlichen Struktur der therapeutischen Gemeinschaft. 
Die Betreuer stellen dabei eine Art "Ersatzfamilie" dar, - Qualitäten wie Wärme, Geborgenheit, Ermutigung zur Initiative und Tolerieren der Regression sind genauso erforderlich wie das Wiederherstellen einer Vertrautheit mit der Realität, ohne diese Realität aufzudrängen.

AKTIVIERUNG der Patienten - Tageskliniken werden immer wieder mit Lebensschulen verglichen. Gerade bei lang hospitalisierten Patienten müssen verschiedene Fähigkeiten - wie Umgang mit Geld, Einkaufen, Ämterbesuche,.. wieder erlernt werden. Es soll dem Einzelnen beigestanden werden, sich wieder so weit als möglich selbständig in der Gesellschaft zurechtzufinden. Dabei haben sich vor alldem auch die Reisen und die Ausflüge sehr bewährt. Dreimal jährlich finden einwöchige Reisen statt, einmal davon regelmäßig ins Ausland, 14-tägig ein Ausflug- daran beteiligen sich neben den jeweiligen TKTeilnehmern auch ambulant betreute Klienten und freiwillige Helfer.

In einer WÖCHENTLICHEN TAGESKLINIKBESPRECHUNG für die Mitarbeiter an der sowohl das TKTeam wie auch die Bezugstherapeuten und wenn möglich die Therapiegruppenleiter (jeweils ein Mann und eine Frau aus dem NichtTKTeam) teilnehmen - werden neue TKKlienten , TKIndikationen, Aktuelles besprochen und Informationen zusammengetragen, koordiniert. Dabei zeigt sich gerade in diesen Besprechungen der Vorteil eines multiproffessionellen Teams bei der Betreuung von psychotischen Patienten . TILO HELD ." Die Mitarbeiter so eines Teams können die nötige Standfestigkeit und Flexibilität zur Verfügung stellen , um in psychotischen Krisen als "Behältnis" des versprengten Ichs zu dienen." 4)

ZUM TK-PROGRAMM ERGÄNZEND 
Vierwöchentlich findet regelmäßig statt der Therapiegrupppe eine Medikamentenbesprechung statt, in der es vor allem um die Aufklärung über die Wirkung und Nebenwirkung der Psychopharmaka, der Entwicklung von Eigenverantwortung und der Motivation und Förderung eines kritischen Umgangs mit diesen Medikamenten geht. 
Ebenfalls vierwöchentlich findet eine Sozialgruppe zur Information über soziale und rechtliche Fragen statt. Ergänzend zu den Programmpunkten sollte noch erwähnt werden, daß ein Teil davon - und zwar Musiktherapie, Schwimmen, Großgruppe und Cafeteria, Bewegungstherapie, Theatergruppe und Ausflug bzw. Kochen - "geöffnet" sind , d.h. es nehmen außer den Tagesklinikteilnehmern auch Klienten aus dem ambulanten Bereich daran teil.

 

c) Die Tagesklinikteilnehmer

MÜLLER (1988) hat anläßlich einer katamnestischen Studie über die Tagesklinik in Graz den durchschnittlichen "Tagesklinikteilnehmer" folgendermaßen beschrieben:

"So findet man einen Menschen Ende 20, Anfang 30, zwar mit abgeschlossener Schulbildung, jedoch in beruflich und ökonomisch schlechter Situation. Er lebt oft noch bei den Eltern und hat größere Probleme in den zwischenmenschlichen Beziehungen, der sozialen Eingebundenheit. 
Er war schon mehrfach in Kontakt zur Psychiatrie und zählt diagnostisch nicht zu den "leichten Fällen". Über das LSKH kommt er auch zur Tagesklinik. 
Es geht ihm zu Beginn des Tagesklinik-Aufenthaltes schlecht; die Kontakte und Gespräche mit den Therapeuten und den anderen Patienten und die Tagesstrukturierung helfen ihm; es geht psychisch allgemein besser, auch die "psychiatrischen Symptome" verbessern sich. Er kann die Medikamente reduzieren.
Die soziale Integration erhöht sich, damit korrespondiert seine Zufriedenheit. Er verfügt über ein Einkommen, arbeitet wieder oder hat eine Ausbildung oder einen Kurs aufgenommen und sich ein Zimmer gemietet. Auch im Alltag kommt er einigermaßen zurecht. Probleme bestehen weiterhin in den Beziehungen und Kontakten zu anderen Menschen und auch zu sich selbst; ebenso verläuft die soziale Absicherung nicht bruchlos. 
Er findet, die Tagesklinik hat ihm geholfen, ihr Angebot ist vielfältig, intensiv und freiwillig, was ihm im Vergleich zur Behandlung im LSKH positiv auffällt; die Atmosphäre in der Tagesklinik ist angenehm, familiär, manchmal auch anstrengend. Was die Betreuung nach Entlassung aus der Tagesklinik betrifft, so wünscht er sich mehr Möglichkeiten der Unterstützung und Begleitung, sowohl sozialer wie zwischenmenschlicher Art." 5)

 

Dazu ergänzend die Kurzdarstellung von drei ehemaligen TK-Teilnehmern:

Herr U. war bei der Kontaktaufnahme mit dem BZ 35 Jahre alt, Frühpensionist, besachwaltert, hatte 3 stationäre Aufenthalte wegen psychotischer Krisen im Rahmen einer paranoid halluzinatorischen Schizophrenie hinter sich und war seit 3 Jahren in der Heil- und Pflegeanstalt Kainbach untergebracht. 
Zu seiner Familie bestand keinerlei Kontakt. 
Herr U. war im Kontakt gehemmt, in sich gekehrt, verschlossen, dysphorisch, er war vom Leben enttäuscht, unbeholfen und litt an akkustischen und optischen Halluzinationen. 
Herr U. besuchte anfangs die offenen Veranstaltungen und nahm an den Reisen teil. Nach der in Kooperation mit dem Sachwalter und den Betreuern der Pflegeanstalt geplanten Entlassung nahm Herr U. für ein halbes Jahr am TK-Programm teil - um Leben einzufinden, mehr Vertrauen zu sich zu entwickeln und Kontakt zu anderen zu finden. 
Heute lebt Herr U. allein, gestaltet sein Leben selbständig, pflegt nachwievor den Kontakt zum BZ und hat auch zu seiner Familie wieder Anschluß gefunden.


Frau Z. ist 38 Jahre alt, verheiratet, hat 2 Kinder und ist teilzeitbeschäftigt. 
Die erste TK-Teilnahme erfolgte vor 8 Jahren wegen einer depressiven Nachschwankung nach einer psychotischen Krise - Frau Z. war damals deswegen bereits das zweite Mal im LNKH stationär gewesen. 
In den folgenden Jahren kam es insgesamt 5 mal zu neuerlichen Exazerbationen, die alle während tagesklinischer Aufenthalte - jeweils in der Bauer von 2 Gis 4 Wochen - abklangen.
In den psychotischen Krisen war Frau Z. stark gehemmt, sehr ängstlich, kaum kontaktfähig, feindselig, war verloren und ratlos (Frau Z. mußte teilweise hergebracht und abgeholt werden), litt unter Wahnideen. 
Mit Hilfe des Tagesklinikaufenthaltes, medikamentöser Therapie und vor allem auch der Kooperation des Ehemannes konnten die stationären Aufenthalte - die gerade Frau Z, als sehr stigmatisierend und schmerzlich erlebte - verhindert werden. 
Frau Z., eine intelligente und differenzierte Frau, führt außerhalb der psychotischen Krisen ein gut integrieretes Leben und hat einen regelmäßigen Kontakt zu unserer Einrichtung.


Herr E. war bei der Kontaktaufnahme 25 Jahre, war vom Arbeitsamt wegen Unvermittelbarkeit aufgrund seines problematischen Verhaltens an unsere Einrichtung überwiesen worden. 
Er hat eine Lehre abgeschlossen, war aber bereits einige Jahre arbeitslos und lebte von der Notstandshilfe. 
Er lebte allein, hatte außer zu seiner bettlägerigen Großmutter keine familiären Beziehungen, auch kaum soziale Kontakte. 
Sein Auftreten war feminin, er war sehr auf gepflegtes Äußeres und höfliche Umgangsformen bedacht, zugleich war er sehr eigenwillig, unflexibel, provozierte mit seinem Verhalten häufig seine Umgebung. 
In der Zeit der Kontaktaufnahme mit dem BZ war er depressiv verstimmt, litt unter Selbstwertzweifeln, Angstzuständen und Zwangsgedanken. Eine medikamentöse Therapie, der der Patient ablehnend gegenüberstand, war nicht erforderlich. 
Er war stark motiviert, wieder arbeiten zu gehen, seine Vorstellungen diesbezüglich jedoch sehr unrealistisch. 
Gemeinsam mit dem Arbeitsberater wurde ein Rehaplan entwickelt. 
Die mehrere Monate dauernde Teilnahme an der Tagesklinik und die vorher stattgefundenen kontinuierlichen Gespräche dienten der Aufarbeitung seiner Konflikte, einer Annäherung an die Arbeitswelt, dem Erlernen und Entwickeln sozialer Fähigkeiten und auch der besseren Erkenntnis seiner selbst und seiner Wirkung auf andere. 
Er hat über Förderungen durch das AMVG und mit Hilfe anfänglicher Weiterbetreuung am Arbeitsplatz durch das ABZ wieder einen Einstieg ins "normale" Berufsleben gefunden. 
Zusätzlich ist es ihm gelungen einen Freundeskreis aufzubauen. 
In den seltenen Kontakten mit unserer Einrichtung berichtet er stets stolz und zufrieden über seine Lebenssituation.

Mit dieser kurzen keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit stellenden Darstellung hoffe ich Ihnen einen Einblick in die Tagesklinik als integralen Bestandteil einer gemeindepsychiatrischen Einrichtung gegeben zu haben.

LITERATUR:

1) Beirat für Psyche Hygiene - Bundeskanzleramt, Sektion 6, 1990 
"Richtlinien für die psychiatrische Versorgung Grundsätze einer bedürfnisgerechten psychiatrischen Betreuung der Bevölkerung"

2) 3) Asmus FINZEN, 1977 : Die Tagesklinik 
Piper & Co - Verlag

4) Tilo HELD, 1979 : Herausforderung zur Kooperation bei psychotischen Erkrankungen
Psychiatrische Praxis Nr. 6

5) Susanne MÜLLER, 1988, unveröffentl. Diplomarbeit:
Evaluation einer sozialpsychiatrischen Tagesklinik

DÖRNER-PLOG, 1985 : Irren ist menschlich 
Psychiatrie-Verlag

Rainer DANZINGER, Gert LYON, 1982 : Das Beratungszentrum für psychische und soziale Fragen
Verlag d. Österr. Akademie d. Wissenschaft, Wien

Zeitschrift kritischer Psychologinnen und Psychologen 
STÖRFAKTOR Nr. 9 u. 10

DANZINGER, LYON, PIERINGER, 1982: Psychoanalyse und Institution
VWGÖ Wien